□スクリーニング検査のお申し込み

  弊社SASサービスにご関心をお寄せいただき、誠にありがとうございます。 スクリーニング検査は、以下フォームよりお申し込みいただけます。 なお、検査キットの送付には、数営業日かかる場合がございます。予めご了承いただきますようお願い申しあげます。
   
  □スクリーニング検査の料金

   お申込者様一人当たり、¥5,400-(税込)
   
  □スクリーニング検査のお申し込みの流れ

   
   
  □スクリーニング検査のお申し込み(FAX)

  FAXでお申し込みの方は下記リンクより申し込み用紙をダウンロードいただけます。
  SASお申し込み用紙(PDF)
   
  □スクリーニング検査のお申し込み(WEB)

 
会社名
お申込者
フリガナ (全角)
性別   女
郵便番号 -
住所 (都道府県)
(市区町村)
(町域)

(番地 マンション号名 部屋番号など)
 
TEL - - (半角数字)
生年月日 日(半角数字)
メールアドレス (半角英数字)
メールアドレス(確認用) (半角英数字)
お支払い方法
 銀行振込
 カード払い(VISA, MASTER)    
カード番号例:0000-0000-0000-0000
有効期限 /
カード名義例:TARO YAMADA
セキュリ
ティコード
下記、実際にご使用になられる方の情報を入力してください。なお、ご使用者様は最大5名様まで同時に入力いただけます。
◻︎ご使用者様1
お名前
フリガナ (全角カナ)
TEL - - (半角数字)
性別   女
生年月日 日(半角数字)
◻︎ご使用者様2
お名前
フリガナ (全角カナ)
TEL - - (半角数字)
性別   女
生年月日 日(半角数字)
◻︎ご使用者様3
お名前
フリガナ (全角カナ)
TEL - - (半角数字)
性別   女
生年月日 日(半角数字)
◻︎ご使用者様4
お名前
フリガナ (全角カナ)
TEL - - (半角数字)
性別   女
生年月日 日(半角数字)
◻︎ご使用者様5
お名前
フリガナ (全角カナ)
TEL - - (半角数字)
性別   女
生年月日 日(半角数字)

は必修項目です。

同意事項:私(申込者・事業者)は機器の取り扱いに十分注意し、破損、紛失等が生じた場合は機器代金分を賠償いたします。